AL-IZZAH SAMARINDA

FORMULIR PENDAFTARAN

A.      KETERANGAN SISWA/SANTRI

1.        Nama Lengkap                 : .........................................................................................................................................................................................

2.        Tempat Tanggal Lahir      : ............................................................... 3.        Anak Ke                            : ...............................................................   4.        Jumlah Saudara a.        Kandung                   : ............................................................... b.        Tiri                             : ............................................................... c.        Angkat                       : ...............................................................

6.        Jenis Kelamin                  :  L  /  P 7.        Kewarganegaraan          : ......................................................... 8.        Bahasa Sehari-Hari         : ......................................................... 9.        Kondisi Orang Tua          Ayah       ada         meninggal                                 Ibu          ada         meninggal 10.     Tinggal bersama             : .........................................................

5.        Alamat Lengkap               : ...........................................................................................................................................................................................

B.      KETERANGAN TEMPAT TINGGAL & KESEHATAN

1.        Golongan Darah       : .................................................... 2.        Tinggi Badan            : ....................................................              3.        Berat Badan             : ....................................................

4.        Penyakit yang pernah di derita : ......................................................... ......................................................................................................... 5.        Kelainan jasmani              : .................................................................

Sanggup tinggal di Asrama         ya         tidak 

C.      KETERANGAN PENDIDIKAN

1.        Pendidikan Sebelumnya

a.        Sekolah Asal                : SMP/MTs ........................................... b.        NISN                           : ............................................................ c.        Nilai Raport terakhir    :  ...............  Peringkat .......................... d.        Prestasi lainnya           : ............................................................ e.        Lama belajar               : SMP/MTs................................ thn f.         Tahun lulus                  : .........................................

g.        Status masuk                     BARU SMAT Al-Izzah                  Pindahan h.        Alasan memilih                  Keinginan Sendiri SMAT Al-Izzah                  Keinginan Orang Tua                                           Ikut-ikutan teman                                           Rekomendasi Guru/Ustaz

D.      KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

AYAH 1.   Nama                     : ............................................................... 2.   TTL                        : ............................................................... 3.   Pekerjaan               : ............................................................... 4.   Penghasilan            :       < 1 jt / bln          > 5jt / bln                                        < 5 jt / bln 5.   No. Telp./HP          : ............................................................... 6.   Agama                    : ............................................................... 7.   Kewarnageraan     : ............................................................... 8.   Pendidikan              :       SD         SMP        SMA                                        S1          S2           S3

IBU 1.   Nama                     : .................................................................. 2.   TTL                        : .................................................................. 3.   Pekerjaan               : .................................................................. 4.   Penghasilan            :       < 1 jt / bln          > 5jt / bln                                        < 5 jt / bln 5.   No. Telp./HP          : .................................................................. 6.   Agama                    : .................................................................. 7.   Kewarnageraan     : .................................................................. 8.   Pendidikan              :       SD         SMP        SMA                                        S1          S2           S3

9.   Jumlah anak yang sekolah        SD (……)        SMP (……)       SMA (……)       PT (……)

E.       KEGEMARAN

Bidang yang disukai calon santri (sebutkan)       Pendidikan .........................................................................       Olahraga   .......................................................................... Tata boga                         Tata busana	Kesenian ........................................................................ Keorganisasian .............................................................. Keagaman .....................................................................
Lain-lain .............................................................................	Lain-lain .........................................................................

F.       HARAPAN TERBESAR MASUK DI SMAT .............................................................................................................................................................

 

Data yang kami berikan ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan

Samarinda,                                  2019

                                     Mengetahui,

                          Panitia PSB ST AL-IZZAH                                            Ortu/Wali Calon santri 

                              ……………………….                                                ………………………..